Прошу Вас принять меня на курс социальной реабилитации сроком на 10 дней.
О себе представляю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Неверный ввод

Дата и год рождения
Неверный ввод

Социальная категория
Неверный ввод

Участие в боевых действиях (год, регион РФ или государство)
Неверный ввод

Удостоверение ветерана ВОВ, боевых действий, военной службы
Название уд-ия:
Неверный ввод

Cерия:
Неверный ввод

Номер:
Неверный ввод

Дата выдачи:
Неверный ввод

Необходимость пребывания в ночное время (да, нет – указать)
Неверный ввод

Группа инвалидности
Неверный ввод

Возможность к передвижению
Неверный ввод

Причина инвалидности (из справки МСЭ)
Неверный ввод

Адрес места жительства
Неверный ввод

Номера контактных телефонов
Неверный ввод

Телефон родственников (родство, ФИО):
Неверный ввод

Полис ОМС (серия, номер)
Неверный ввод

Сведения о сопровождающем лице (для инвалидов первой группы)
Ф.И.О., дата и год рождения, серия и номер полиса ОМС
Неверный ввод

Обязуюсь при заезде:
Неверный ввод