Заявление на реабилитацию

Председателю Правления – директору

Московского Дома Солдатского сердца

Яшину М.Е.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять меня на курс социальной реабилитации в Московском Доме Солдатского Сердца, сроком на две недели,

с «_____»___________________20____г., по «_____»_____________________20____ г.

Обязуюсь:

Предоставить оригиналы всех необходимых документов;
Ознакомиться представленной информацией о правилах внутреннего распорядка и выполнять его и требования пожарной безопасности;

На обработку персональных данных согласен.

О себе предоставляю следующие анкетные данные:

Ф.И.О.
Дата рождения «____»__________________ ______г.
Социальная категория: а) ветеран боевых действий, б) ветеран боевых действий, инвалид по общему заболеванию, в) инвалид боевых действий, г) иная категория__________________________________________________________(указать)
Участие в боевых действиях (регион, период)___________________________________

__________________________________________________________________________

Паспорт: серия «___________» номер «____________» дата выдачи «______________»

Кем выдан «______________________________________________________________»

Удостоверение о праве на льготы: серия «______________» номер «_______________»
Справка о инвалидности ( при наличии): серия «__________» номер «_____________»
Адрес проживания: _________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контакты:

Номер телефона:___________________________________________________________

Электронная почта:_________________________________________________________

Сведения о сопровождающем лице :

Паспорт:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________